復興航空墜機,確定人為失誤造成~在黑盒子解讀出來前,我深深以為讓飛行員進忠烈祠極其不妥

coffeejulice wrote:
復興航空有責任?
責任歸屬9成在機長身上吧
(復興剩下1成責任是因為僱用了這機長)

你知道之前正駕駛的訓練評估紀錄是不合格的嗎?
在壓力下會出現輕微焦慮,緊急狀況應變不佳

再來正駕駛的飛行時數雖然有五千小時
但對於出事那一型的飛行時數很少,只有250小時

復興航空在以上兩件事的前提下
還任用此人當機長,怎會沒責任或一成責任而已?
在用人流程上,復興航空顯然作業不確實
訓練評估不合格就不該任用
對某型飛機還不熟就頂多派他當副駕駛(而非正駕駛)

有網友指出
廖進復興前還在華航訓練A330 結果Fail被華航開除...
(華航當初還給加強訓練 結果仍未達華航標準 所以Fail)
華航開除未達標駕駛員這件事就做對了


coffeejulice wrote:
舉個例子,一個員工不照標準流程,結果把整家工廠炸了,公司也倒了,附近幾十家廠都被炸翻
檢討公司? 有病嗎?
要支持勞工也不是胡亂扯

舉個例子,在"某一個員工不照標準流程,結果把整家工廠炸了"之前
該公司已經發生過數起工安事故,並指出該工廠常有不照標準流程的狀況
所以不檢討公司嗎?有病嗎?


https://zh.wikipedia.org/wiki/復興航空235號班機空難#事故调查
飛安會執行長王興中指出,依照ATR 72-600型飛機的操作規定,ATPCS只要有問題就禁止起飛,詢問復航的訓練教官,教官也都表明有告知駕駛員,只要ATPCS故障不能起飛,但復航沒有把這項規定寫進飛航操作手冊內提醒。
調查報告認定,事故航班機組成員屢屢不遵守標準作業程序的行為已經形成一種操作文化,對高風險的操作司空見慣並習以為常。

成員屢屢不遵守標準作業程序,復興航空沒有責任(或一成責任)?


https://udn.com/news/story/11319/3068695
興航墜基隆河 家屬獲賠一三三○萬
復興航空GE235航班三年前墜毀基隆河,中華閩南文化關懷總會理事長連行知在飛機墜河後死亡,他的三名子女向興航提告求償。台北地院依據飛安會調查結果,認定興航未落實安全管理才造成重大災難,讓三人因為父親驟逝而精神嚴重受創,判興航賠三人一三三○萬元精神慰撫金,可上訴。


https://tw.appledaily.com/headline/daily/20180118/37907364
澎湖空難罰300萬 興航抗罰敗訴
法院打臉:7大疏失均與空難有關
民航局依飛安會調查結果,認定興航沒落實飛航組員管理訓練等責任,前年十月依《民用航空法》開罰,興航訴願失敗,改打行政官司主張,公司無法干預飛航人員在遇緊急狀況時的臨場判斷。但法院指出,飛安會調查發現「(興航)機隊對於不遵守程序之操作具有容忍度已習以為常」,且民航局事後檢查興航有七大項、十四小項缺失,均與飛航安全及飛航作業管制有關,可見興航確有缺失且與本件空難有重大關聯,據此判興航敗訴。

在基隆河空難之前的澎湖空難,也已經顯示復興航空的安全管理有問題
確實整架飛機乘客生命都交給駕駛及有關職責人員手裡..
包括航空公司對飛機及駕駛及有關職責人員的管理考核..
非常重要.任一環節都不能患錯..
在以前只搭過個位數次航空器..
如遠航波音737.台航8人座小飛機.軍用運輸機.
乘遠航後.遠航後來也發生過三義上空嚴重空難...

乘客還未搭機前.選擇好的航空公司外..
只能看運氣.萬事平安.就交給上帝了...
我的看法:
*先扯一下...這起空難前,空中浩劫影片我大部分都看過了.

1.機長負最主要的過失之責.
2.航空公司督導不嚴制度松散負擔部分責任.
3.senser故障 不會是摔機之因素.
4.飛機往左翻 我認為應該是機長想把飛機摔進河裡減低傷亡.

空中浩劫裡談過,所有的飛機事故中[人為的操作不當佔了6成],
當時 我也判斷應該是機長的誤失.

因為 飛機設計上一個發動機也是能起飛降落的.
Ml5711 wrote:


会是掉下来还是滑...(恕刪)

两个引擎都坏的情况下,如果有高度有速度,还可能滑翔一段时间,但是刚起飞没速度的情况下,飞机很快就无法操控了。
1985 華航波音747 F006班機飛洛杉磯差點墜毀

上面這段影片是華航波音747 006班機飛洛杉磯, 因為一個引擎熄火之後一連串的誤動作造成差點把整架飛機墜毀,後來安全救回的整個過程.

高度是飛機駕駛最好的朋友, 這個事件跟GE235有些異曲同工之妙, 都是一個引擎失效之後人為不當疏失, 但最大差別就是F006班機在高空, 有時間可以處理..

如果GE235正駕駛在遇到狀況不去Turn off Auto Pilot, ATR-72的Auto Pilot會把那顆沒問題但是只發揮90%推力的引擎直接推到100%, 取得高度之後再來處理降落, 這對飛機的駕駛員應該都是常識吧!
你不要把其他的事情混在一起大鍋炒
基隆河空難那起

自動駕駛是安全的 主因在於正駕駛手殘自己關掉自動駕駛改手動操作 還操作錯

自動駕駛是安全的 主因在於正駕駛手殘自己關掉自動駕駛改手動操作 還操作錯

自動駕駛是安全的 主因在於正駕駛手殘自己關掉自動駕駛改手動操作 還操作錯

給你好機器,給你sop,還是有勞工不照程序來,喜歡耍帥
基隆河空難你到底要檢討公司啥?
公司沒有sop嗎? 有,而且照sop可是安全的很...可是正機師就是不甩副機師
飛機有問題嗎? 有,還是機王
過勞嗎? 沒有任何報告提到違法超時
公司有預知能力,可以知道這傢伙會完全無視sop跟副駕駛,還會緊張到關錯發動機
閣下只是想搞民粹,想找大公司來背黑鍋罷了...

再提醒一次

自動駕駛是安全的 主因在於正駕駛手殘自己關掉自動駕駛改手動操作 還操作錯

有這種天兵,哪家用到他都得提防爆炸出包,只是運氣不好爆在復興罷了

p.s.
你說了半天,不就一直在同意我的觀點----公司的責任就是用了這個機師
所以你還能提出公司在這起空難中的其他疏失? (不要扯到澎湖空難去)
哪裡可以買到早知道...我相信復興會花錢去買的
知道這機師是地雷跟知道這機師是超級大地雷差很多好嗎?
為什麼用機王,為什麼有sop就是要防地雷阿,
結果用了個不甩sop+不甩副駕駛+飛過5000小時還會緊張到搞錯發動機的超級大地雷
公司還能怎麼辦...
說真的,
看到沒事解除自動駕駛,自己手動收錯油門這種荒唐的原因
我本來要說100%是駕駛人為問題,
是硬找一個理由拖公司下來才會說--"公司的責任就是用了這個機師"


coffeejulice wrote:
公司沒有sop嗎? 有,而且照sop可是安全的很...可是正機師就是不甩副機師
飛機有問題嗎? 有,還是機王
過勞嗎? 沒有任何報告提到違法超時
公司有預知能力,可以知道這傢伙會完全無視sop跟副駕駛,還會緊張到關錯發動機
閣下只是想搞民粹,想找大公司來背黑鍋罷了...

SOP不是制定出來就好,而是要監督落實的
提到其它案例(澎湖空難),是因為沒照SOP走已經不是復興航空的"個案"了
你的說法是"見樹不見林",只討論"一個人"沒遵照SOP,而忽視這不是單一狀況

你提到的"公司有預知能力"
這件事還真的是在訓練評估階段時就有跡象顯示出來的

https://tw.appledaily.com/headline/daily/20150703/36644233/
考官評語廖建宗「易緊張」
知識不足 升訓考被當
蘋果日報 wrote:
據最新調查,失事的復興航空ATR-600型、GE235航班操控駕駛員廖建宗,過去從ATR72-500升訓ATR72-600機師考驗中,曾一度被「當」掉,後雖補考過關,考官仍作出「缺乏信心、會緊張,知識不足,面對狀況要作決定時會遲疑,在發動機開車程序會有口語錯誤」等綜合評語。

據了解,廖建宗當時考驗未通過的原因包含對緊急應變程序不熟練、發動機熄火應變程序知識不足、單發動機進場重飛時,油門處理不夠到位、在高度400呎以下發動機火警處置沒有按照程序等。

https://tw.appledaily.com/headline/daily/20150703/36644224
動力系統異常 卻草率硬飛
專家痛批「復興機師訓練有問題」
蘋果日報 wrote:
根據飛安會調查,復興航空失事的GE235航班,起飛前滾行時已出現自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,因國內外都有類似案例,原廠已決定改善系統,不過當時操控駕駛廖建宗卻未按ATR機隊飛行檢查表規定,直接放棄起飛,也是導致不幸的原因之一。飛安專家痛批,復興航空機師訓練及管理根本有問題。

中華科技大學航空學院院長祝如竹表示,ATPCS訊號出現異常,駕駛員卻未按規定放棄起飛,顯然是應變訓練不足,掉以輕心。復興航空公司內部管理和人員訓練都應再加強。不願具名的飛安專家批,復興航空內部管理根本就有問題,飛行員訓練不夠紮實。



coffeejulice wrote:
再提醒一次
自動駕駛是安全的 主因在於正駕駛手殘自己關掉自動駕駛改手動操作 還操作錯
有這種天兵,哪家用到他都得提防爆炸出包,只是運氣不好爆在復興罷了

我知道駕駛有不小責任(他的確是天兵)
但復興航空也有用人錯誤和訓練不足的責任
以及制度鬆散、未嚴格監督落實SOP的責任
(用人錯誤指在訓練評估階段就已經顯示他不合格)


coffeejulice wrote:
哪裡可以買到早知道...我相信復興會花錢去買的
知道這機師是地雷跟知道這機師是超級大地雷差很多好嗎?
為什麼用機王,為什麼有sop就是要防地雷阿,
結果用了個不甩sop+不甩副駕駛+飛過5000小時還會緊張到搞錯發動機的超級大地雷
公司還能怎麼辦...

是地雷,管他是普通地雷還是超級大地雷,本就不該用了
公司能怎麼辦?就像華航一樣,不要任用地雷就好了
那為什麼華航就知道要刷掉這個地雷?


coffeejulice wrote:
我本來要說100%是駕駛人為問題,
是硬找一個理由拖公司下來才會說--"公司的責任就是用了這個機師"

所以嘛!顯然你只想把全部責任都推給死人

前面一堆環節作業不確實,然後把所有責任歸咎在最後的"駕駛人為操作不當"
這算哪門子的檢討?能改進到什麼?
只會養成以後儘量把責任100%往死人身上推的風氣

我不是說駕駛沒責任,他有犯錯,他也付出代價丟了命
因為他已經死了,他再也沒有檢討改進的機會(我寧願他有這機會)
但活著的人,才真正應該更要檢討改進,以免重複上演這種事
復興航空已經不玩了,但別讓其他航空學到把100%責任往死人身上推


這起空難的原因,簡單說就像下面這篇新聞的標題
飛安會執行長王興中強調的事,看來就是要預防你這樣的人啊
http://a.udn.com/focus/2016/07/01/22901/index.html
復興航空失事報告:公司懶了、機件瑕疵、駕駛慌了
不過,飛安會執行長王興中強調,飛航事故通常是由一連串失誤造成,「請不要關注駕駛員,大部分是組織文化的問題。」建議復興航空,應徹底檢視飛航組員的訓練計畫,並設計系統性的措施以確保符合公司訓練。
其實模擬機的訓練測試主要就是起飛降落的所有可能狀況處理程序, 一個駕駛員在模擬機的訓練報告清清楚楚記錄了這個駕駛員的所有參數跟心理數值...

結論就是航空公司要不要採用這個機師, 責無旁貸...

蝦米爸爸 wrote:
SOP不是制定出來就好,而是要監督落實的
提到其它案例(澎湖空難),是因為沒照SOP走已經不是復興航空的"個案"了
你的說法是"見樹不見林",只討論"一個人"沒遵照SOP,而忽視這不是單一狀況

為什麼不跟你談"澎湖空難"
是因為我想說提一下,你就該聽懂不必要再談了
閣下還是沒搞懂,硬要把獨立事件扯上因果關係?
學科學的人最忌諱的就是--把不是原因的東西拉進來胡扯一通
我只問一句,
你說"不是個案",那就提出基隆河空難裡面,有査出以前的過失再犯的...
隨便你提阿...過勞? sop有錯? 機件檢修缺失?
都提不出只能嘴巴說因為你僱了這個人,僱主要負責...公司負責阿,倒了阿

呵呵,你的說法跟恐龍法官不就一樣
因為某甲成績優秀所以可教化

sop沒有被監督落實?
你沒聽到副機師要求程序檢查,正機師甩都不甩
遇到這種天兵,是要怎樣監督落實?
給副機師一把尚方寶劍,正機師不甩時,直接先斬後奏才救的了飛機,
要不然,收錯油門不用幾秒

回到理性思考不難,
今天,如果副機師沒有依照sop要求程序檢查,我會同意你的說法---沒照SOP走已經不是復興航空的"個案"了
但是今天他喵的情況是--副機師要求程序檢查,正機師不甩(這就單純是個人問題,很難懂嗎?)
你到底是沒有搞懂差異還是只是單純想帶風向戰勞資




你提到的"公司有預知能力"
這件事還真的是在訓練評估階段時就有跡象顯示出來的
https://tw.appledaily.com/headline/daily/20150703/36644233/
考官評語廖建宗「易緊張」
知識不足 升訓考被當
https://tw.appledaily.com/headline/daily/20150703/36644224
動力系統異常 卻草率硬飛
專家痛批「復興機師訓練有問題」
我知道駕駛有不小責任(他的確是天兵)
但復興航空也有用人錯誤和訓練不足的責任
以及制度鬆散、未嚴格監督落實SOP的責任
(用人錯誤指在訓練評估階段就已經顯示他不合格)
是地雷,管他是普通地雷還是超級大地雷,本就不該用了
公司能怎麼辦?就像華航一樣,不要任用地雷就好了
那為什麼華航就知道要刷掉這個地雷?
所以嘛!顯然你只想把全部責任都推給死人

首先,必須先說的是----是地雷還是超級大地雷沒人能知道
正如同薛丁格的貓,箱子沒打開前處在糾纏態,可能是地雷也可能是超級大地雷
而地雷可以透過sop或更現代的飛機來避免地雷爆炸
但是超級大地雷能無視sop,無視現代的飛機的訊息來自爆...
這除非上帝或神明才有解
而你看到的都是媒體轉述的新聞
專業判斷的結果除非是明確寫明不能飛,否則一般不會因為一點缺失就開除
就像閣下的健檢報告,一兩樣紅字就判定閣下該死了嗎?
(再談到這些專業的報告,阿扁當時的報告也是快死了,結果大家都知道...恩,很專業...)
華航開除所以復興就該跟著開除?
你有沒有想過華航給的銭多,要求高,機票最貴...這是很現實的,不要拿什麼人皆平等那套來瞎扯
復興最倒楣的就是沒想到會僱用到一個超級大地雷
本來無事的自動駕駛被他關掉,sop也不遵照,副駕駛也不甩,自己緊張到手動搞自爆





包括所謂的訓練評估階段就已經顯示他不合格
前面一堆環節作業不確實,然後把所有責任歸咎在最後的"駕駛人為操作不當"
這算哪門子的檢討?能改進到什麼?
只會養成以後儘量把責任100%往死人身上推的風氣

所以?
從我理性來看,
差不多90%就是正機師的因素,10%是勉強要遷拖公司,所以要扯公司僱用機師的責任

先射箭再畫靶很爽嗎?
因為想要表面上看起來有檢討有改進
所以反過來,公司一定要有重大錯誤才能檢討改進
為什麼你們就不能理性接受--人為犯蠢這種簡單而又明確的原因
這種要面子的虛假檢討才是台灣墮落的主因
再說一次
回到理性思考不難,
今天,如果副機師沒有依照sop要求程序檢查,我會同意你的說法---沒照SOP走已經不是復興航空的"個案"了
但是今天他喵的情況是--副機師要求程序檢查,正機師不甩(這就單純是個人問題,很難懂嗎?)
你到底是沒有搞懂差異還是只是單純想帶風向戰勞資

什麼往死人身上推,阿就全都是死人造成的,還硬要拉不相干的當墊背


我不是說駕駛沒責任,他有犯錯,他也付出代價丟了命
因為他已經死了,他再也沒有檢討改進的機會(我寧願他有這機會)
但活著的人,才真正應該更要檢討改進,以免重複上演這種事
復興航空已經不玩了,但別讓其他航空學到把100%責任往死人身上推
這起空難的原因,簡單說就像下面這篇新聞的標題
飛安會執行長王興中強調的事,看來就是要預防你這樣的人啊
http://a.udn.com/focus/2016/07/01/22901/index.html
復興航空失事報告:公司懶了、機件瑕疵、駕駛慌了

閣下也不了解會計
駕駛喪失性命
公司倒閉在會計上不也是喪失性命
而閣下的發言只透露出為了看起來有檢討改進而流於理盲濫情
殊不知此種不理性的檢討才是造成台灣落後20年的原因
希望檢討改進是很好的心態,但是為了看起來有檢討改進而胡扯一通則是反效果
檢討改進必須建立在理性上才有意義
=====================================================
舉個理盲濫情的最大失敗例子給你參考---教改
當初為了某些人的愚蠢想法(要檢討改進聯招制度),廣設大學,多元入學(當時很多人提出質疑,但是理盲的現象控制了台灣的一切)
搞到現在沒一個人認為教改後比較好
但是誰都不想擔失敗責任,到現在還沒有解決問題的想法,繼續爛

而還有一個正準備大爆炸的理盲濫情是能源政策(要檢討改進核能)
台灣人到底要自殘到什麼地步才能醒悟到自己是理盲....


p.s.
順帶說一下你說的訓練不足
你說他總飛行5000hrs,但該機型時數不多,所以訓練不足,根本不該當正駕駛
這還是先射箭再畫靶
有誰天生就有該機型1000小時的經驗?
單一機種的飛行經驗哪一個不是從0hrs開始累積
當他飛
第1小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
第2小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
第3小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
...
你沒發現這論點根本矛盾---你希望球員A有經驗又不准球員A在沒經驗時上場拖累全隊?
coffeejulice wrote:
隨便你提阿...過勞? sop有錯? 機件檢修缺失?
都提不出只能嘴巴說因為你僱了這個人,僱主要負責...公司負責阿,倒了阿

這次空難本來就存在沒遵照SOP的問題啊

https://tw.appledaily.com/headline/daily/20150703/36644224
蘋果日報 wrote:
根據飛安會調查,復興航空失事的GE235航班,起飛前滾行時已出現自動起飛動力控制系統(ATPCS)異常,因國內外都有類似案例,原廠已決定改善系統,不過當時操控駕駛廖建宗卻未按ATR機隊飛行檢查表規定,直接放棄起飛,也是導致不幸的原因之一。飛安專家痛批,復興航空機師訓練及管理根本有問題。

中華科技大學航空學院院長祝如竹表示,ATPCS訊號出現異常,駕駛員卻未按規定放棄起飛,顯然是應變訓練不足,掉以輕心。復興航空公司內部管理和人員訓練都應再加強。不願具名的飛安專家批,復興航空內部管理根本就有問題,飛行員訓練不夠紮實


連監察院也都這麼認為了
http://hk.on.cc/tw/bkn/cnt/news/20160914/bkntw-20160914231728472-0914_04011_001.html
復興空難通報調查報告 狠批民航局監察失職
新聞 wrote:
去年造成58人死傷的復興空難,台灣的監察院今日召開記者會,通報「復興航空GE235南港空難事件」調查報告,會上監委批評民航局在監察及處理上形同棄守職權,並要求懲處失職人員。

監委指出,經調查後,出事班機只能用「死亡班機」形容,批評復興航空ATR機隊自2012年起,幾乎每年發生一宗事故,其中澎湖空難與南港空難共造成91人死亡、27人輕重傷。飛安會在事故前則發表調查報告,指復興組員未遵守標準作業程序(SOP),考核上也存在缺失,但民航局未能辨識風險,既未對復興執行特別檢查,亦未確實追蹤缺失。

監委又批評,民航局在機長升等考試的監督、追蹤ATR機型在發動機頻繁故障後的改善等方面都完全棄守職權,要求交通部咎責,督促改善。

一再發生復興組員未遵守標準作業程序(SOP),你還可以說成沒問題
監察院在批評南港空難事件時,也提到了澎湖空難
所以監察院也不認為這兩起是互相獨立的事件
而是認定復興航空一直存在未落實SOP的問題


coffeejulice wrote:
從我理性來看,
差不多90%就是正機師的因素,10%是勉強要遷拖公司,所以要扯公司僱用機師的責任

連飛安會執行長王興中強調,飛航事故通常是由一連串失誤造成,「請不要關注駕駛員,大部分是組織文化的問題。」
你的理性?會比飛安會執行長更理性?

飛安會、監察院、台北地院也都認定興航未落實安全管理,以致造成這起重大災難


coffeejulice wrote:
順帶說一下你說的訓練不足
你說他總飛行5000hrs,但該機型時數不多,所以訓練不足,根本不該當正駕駛
這還是先射箭再畫靶
有誰天生就有該機型1000小時的經驗?
單一機種的飛行經驗哪一個不是從0hrs開始累積
當他飛
第1小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
第2小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
第3小時時---很抱歉,訓練不足,根本不該當正駕駛
...
你沒發現這論點根本矛盾---你希望球員A有經驗又不准球員A在沒經驗時上場拖累全隊?

他可以從見習機師、副駕駛來累積上場時數啊
我說的是經驗太短不適合擔任正駕駛,但有說可先擔任副駕駛
這你也可以說成"不給上場"


前面一堆環節作業不確實,然後把所有責任歸咎在最後的"駕駛人為操作不當"
你的行為正符合你自己的描述:
而閣下的發言只透露出為了看起來有檢討改進而流於理盲濫情
殊不知此種不理性的檢討才是造成台灣落後20年的原因
希望檢討改進是很好的心態,但是為了看起來有檢討改進而胡扯一通則是反效果

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